彩神平台-彩神平台

心脏支架降价93% 巨量“水分”是如何挤出去的？******

　　重量仅约0.03克，却比黄金贵千余倍；均价高达上万元，却每年卖出约150万个。一枚小小的冠脉支架，撑开了百万患者的“生命之伞”，但也击中了百亿支出的“负担之痛”。

　　《中国心血管健康与疾病报告2019》推算，我国心血管病患病人数达3.3亿，十年间冠心病手术从23万例发展到超过100万例。据推算，每年要用掉150万个心脏支架，总费用约150亿元。

　　如今，随着“国家队”出手，这一痛点将成为历史。上个月，设在天津的国家组织高值医用耗材联合采购办公室(简称“联采办”)传出重大利好，首次国家高值医用耗材集中带量采购中，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右，降幅达93%。明年1月1日起，新价格将正式实施，预计每年可减少上百亿元支出。

　　如此多的“水分”是如何挤出去的？近日，记者走进联采办，走近冠脉支架集中带量采购谈判团队，探寻“灵魂砍价”幕后的故事，感受小支架背后的医改大民生。

　　一场惊心动魄的开标

　　“当天的开标，用惊心动魄来形容也不为过。”尽管时间过去一个多月，但回忆起上月初国家组织冠脉支架集中带量采购申报信息公开大会的现场情景，联采办集中采购组组长高雪依然眉头飞舞。

　　这是联采办正式成立不到两个月经历的第一场大考。11月5日上午，企业代表和工作人员早早进场，容纳百余人的会议室内，仿佛连空气中都氤氲着紧张的味道。

　　上午10时，仪式正式开始，联采办的工作人员按流程宣读采购申报流程，11家符合资格的中外生产企业带着26个支架产品公开投标，企业代表将装有已填写完冠脉支架集中带量采购申报价的密封信封，依次投入箱内。

　　会场之外，各企业人员也在焦灼地等待结果。“我们在外场设置了座椅，但几乎没人坐，大家来来回回踱步，等待着会场内传来的消息。”高雪回忆说。

　　全部企业的报价单放入箱内后，公证员走到箱前，在现场所有人的注目下将所有信封取出，联采办业务科科员张明慧在公证员的监督下，拿起第一个信封，打开一看，上面的数字有点出乎意料，她深深吸了一口气，将报价递给同事宣读。

　　“645元。”话音刚落，现场陷入短暂的沉寂，随后发出了一阵“哇”的惊叹声。

　　“第一家就报出低于千元的价格，而且还是医院需求相对较大的产品！一瞬间，我们觉得这事儿稳了！”高雪难掩内心激动，右手不由自主地拍了一下桌子，悬着的心一下放了下来，疲惫也一扫而光。

　　前一夜，高雪辗转反侧，几乎没怎么睡着，凌晨5点就起来，又挨个叮嘱企业竞价投标细节。

　　令高雪更为惊讶的是，紧接着又有企业报出了469元的“地板价”。“590元”“775.98元”……台上大屏幕上的数字不断跳动，产品报价由低到高的顺序确定排名，实时更换，场下企业也在拿笔记着同行报价，时不时发出不可置信的低呼。

　　待报价全部宣读完毕后，高值医用耗材全国集采“第一单”宣布成功。中选的10个产品中，最高报价为798元，最低报价为469元，包含6家国内企业的7个产品，以及2家进口企业的3个产品。

　　“10个中选产品有7个是原市场份额的前十名，还有1个是原市场份额的第11名。”联采办主任、天津市医疗保障局副局长张铁军说，中选产品和医疗机构报量的重叠度高达70%，这也保证了医生的使用感和临床选择习惯和过去相比差别很小。

　　半年锱铢必较的谈判

　　明年1月1日起，降价冠脉支架执行已近在眼前。为了能按时、按量、保质供应，不出岔子，联采办仍在紧锣密鼓地忙碌着。

　　此次国家集中带量采购的冠脉支架首年意向采购量超过107万个。按最终协议采购量计算，年采购金额为6.70亿元，每年可节省采购费用117.25亿元。

　　半个多小时的竞标开标，令人满意的价格，背后却是“国家队”大半年锱铢必较的“灵魂砍价”。

　　“我们从今年5月开始就着手开发了数据平台，对全国2400多家医疗机构过去一年的冠脉支架采购量、使用品牌等进行数据采集，并对国内外生产企业进行反复调研。”高雪说。

　　9月14日，联采办在天津成立，明确由天津市医药采购中心具体承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作，组织实施采购任务，冠脉支架成了要啃的第一块“硬骨头”。

　　虽然手握采购量这个筹码，覆盖医疗机构意向采购量的80%以上，但与企业谈判依然是一场艰难的博弈。

　　“我们邀请企业一对一座谈沟通，但每个企业都打着自己的算盘。”高雪皱了皱眉头。

　　为了在谈判中掌握主动权，团队又对国内外“行情”进行了细致摸底。国内市场冠脉支架的平均价格为1.3万元，最便宜的也要7500元以上，此前江苏冠脉支架试点集采的最低谈判价格达到2850元。而在国外，2020年3月，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元，德国一些冠脉支架价格在100欧元左右。

　　高雪直言，自己像是一个谈判官，用着《孙子兵法》里的招数，随机应变，见招拆招，在一对一企业面谈中字斟句酌，一遍遍触摸企业可能报价的底线，试图突破他们的价格防线。

　　在前期的企业座谈中，不少企业还在互相询问着对方心理价以及支架产品的最新发展，但到了后期，企业都不愿意再亮出自己的任何底牌，见面只是寒暄。

　　10月份，联采办发布了《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，明确了申报语言、计量单位和医用耗材名称、医用耗材规格型号表示、申报报价填写等内容。仅这一份材料，团队成员就改了30余次，甚至还模拟“角色扮演”，站在企业和医疗机构立场上寻找文件漏洞。

　　“请教了多少专家、律师，开了多少次企业面谈会，预演了多少次，真的已经记不得了。”高雪说。

　　千亿降费大单的期待

　　“集中带量采购，就是要通过市场竞价机制，给高值医用耗材‘挤挤水分’。冠脉支架不是终点，而是起点！”高雪笑着说，“接下来还有1350亿高值医用耗材等着我们去推动、去解决，未来还会有惊喜！”

　　高值医用耗材，指的是直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材，例如髋关节假体、耳内假体、颅骨矫形器械等，全国市场规模达1500亿元。它们对于许多患者的生命健康至关重要，但高昂的价格让不少人望而却步，例如髋关节假体的价格基本都在万元以上。

　　此次国家组织冠脉支架集中带量采购，为治理高值医用耗材价格虚高、流通乱象打响了“第一枪”，这一枪不仅打得响，而且打得准。

　　“全国老百姓都关注这事儿，说明我们真正从老百姓的利益出发，方向走对了。”高雪说，“8岁的闺女看到我出现在电视上后，给我买了根冰棍吃，她也知道爸爸干了件大事儿。”

　　冠脉支架降价的消息上了“热搜”，高雪和团队成员美滋滋地看着网民对此的评价，但其中也有网友有疑问：一分价钱一分货，为什么支架能有这么多水分，与降价一起降的会不会还有质量？

　　高雪解释说，高值医用耗材里的价格水分大，从厂家、中间流通商、医药代表等，每个流通环节上都存在水分。

　　国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说，对于这样的降价幅度不必太过惊讶，更不用担心企业报价是否已经低于成本，因为经过前期一系列的成本测算、财务报表分析等，这个报价其实是在合理范围内的。

　　钟东波介绍说：“通过带量采购，我们明确了采购数量，把中间销售费用全部节省，相当于直接还给社会、还给老百姓。这创造了公平的竞争环境，也给产业健康和高质量发展奠定了制度环境和基础。”

　　冠脉支架的价格降下来了，最受益的还是老百姓。北京安贞医院心内一科主任宋现涛说：“我国冠心病的发病人群非常高，且逐年增长，这次价格大幅下降后，让很多原来看不起病、做不起手术的患者，也有更多机会能够得到及时有效的救治。”

　　“老百姓所关切的，就是我们要努力的。”高雪和同事们脚步并没有停下，一个又一个造福患者的项目正在稳步推进，“无论是冠脉支架还是后续其他高值医用耗材的谈判，都是造福患者的事，我们要一块一块地砍！”高雪说。

　　本报记者：宋瑞、张宇琪、栗雅婷、张建新

法国国家公园：六十年绿色发展之路******

　　【环球视野】

　　作者：陆洵（苏州大学外国语学院教授）

　　法国是1992年联合国《生物多样性公约》的主要缔约方之一，2011年法国政府公布了包含六大方向的生物多样性国家战略，把生态文明建设纳入国家战略框架。法国自1963年划设首个国家公园以来，60年间总共建成11个国家公园，总面积达6万多平方公里，占法国国土总面积的9.5%，每年吸引近900万名游客。法国国家公园由法国国家公园管理局直接管理，受法国生物多样性署统一领导。法国政府认为，国家公园的建设与执行生物多样性国家战略的目标紧密相关，国家公园是生物多样性领域的关键行动方，是兑现法国在联合国公约和国家战略中做出的“环境承诺”的关键一环，因此国家公园的建设也是法国生态文明建设的重要组成部分。

　　法国国家公园是法国展示国家形象的一张生态名片，增强了法国民众的民族自尊心和自信心。资源丰富、面积广袤的国家公园，是法国绿色发展之路的有力见证。

　　1.法国国家公园诞生的历史背景

　　1832年，美国画家乔治·卡特林首次提出国家公园的概念。1872年，美国国会批准设立世界上首个国家公园——黄石国家公园，国家公园建设风潮随之席卷全球。

　　与美国相比，法国国家公园的建设存在明显的滞后，其背后原因错综复杂。就地理环境而言，美国是一片地广人稀的大陆，自然景观以广袤荒野为主。而法国所在的欧洲，人类活动痕迹相当明显。欧洲大陆的人民千百年来与自然紧密关联，依靠自然繁衍生息，但是无论是人口迁移、土地开垦、森林砍伐，还是河道整治、开山挖矿、采石造房，甚至是此起彼伏的战争，都在一定程度上了破坏了生态系统，改变了自然面貌，因此要在欧洲找到一处完全没有人类活动身影的自然区域就比美国困难得多了。

　　虽然法国国家公园的发展史比美国短得多，但法国民众自然保护意识的觉醒却并不逊于美国民众。19世纪，伴随着法国社会无序放任的城市化进程，许多有识之士看到工业生产污染严重，自然景观遭到肆意破坏的现象，深感自然保护工作势在必行。在法国历史上，首次提出保护自然遗产的当属巴比松画派的画家们。巴比松画派是1830年到1840年在法国兴起的乡村风景画派，因其主要画家聚居在巴黎南郊枫丹白露森林附近的巴比松村而得名。枫丹白露森林位于巴黎南郊50公里处，风景秀美，植被茂盛。从19世纪初开始，这处原始森林便进入众多艺术家的视野，画家、作家、诗人纷纷前来，旅居此地进行艺术创作，巴比松派便是这一时期最有名的艺术家团体。巴比松派的画家们终日在枫丹白露森林中漫步写生,观察研究自然界的风云变化,表现大自然的壮丽景色,描绘富有诗意的田园风光,创造出一种朴素自然的风景画派，进而对后来的印象派产生了重大影响。当时，画家们觉得林业管理部门计划在枫丹白露森林中进行的砍伐活动“过于人工化”，破坏了森林的原生态风貌，便集体向拿破仑三世上书，呼吁保护这片原始森林。1861年，法国颁布法令正式创建“枫丹白露艺术保护区”。枫丹白露是法国第一个由政府下令成立的自然保护区，其后成为许多欧洲国家效仿的国家公园原型。

　　19世纪末至20世纪初，法国的自然保护主要依靠政府官员、旅游协会成员、社会知名人士等个人力量推动。1913年，法国阿尔卑斯山俱乐部发表了署名爱德华-阿尔伯特·马特尔的一篇长文，对当时全球的国家公园进行了调研分析。1923年，时任法国河流森林管理处官员的阿尔方斯-马泰·杜普拉兹首次提议使用“国家公园”一词，尽管“国家公园”这一称谓在当时的法国还缺乏法律依据。法国旅游俱乐部副主席亨利·德费尔等人为阿尔卑斯山区的国家公园项目奔走呼吁，他们认为那里是大自然自我再生能力的未来“实验室”。可以说，这些人堪称法国环境保护运动的先驱，他们奏响了法国国家公园建设的序曲。

　　2.法国国家公园建设的法律依据

　　1933年，法国生物地理学会发起了一项关于全球保护区和公园功能的调查，因为当时法国学界“在这个问题上存在着巨大的混乱”。显然，法国专业协会已经意识到国家公园建设不光是涉及自然保护的学术问题，还必须由法律来保驾护航。

　　与其他欧洲国家相比，法国在国家公园方面的立法推进较晚。一方面，法国早期的国家公园除了原始区域以外，还包括一些农村地区，这就给国家公园建设带来许多不确定的人为因素。另一方面，在当时的社会背景下，法国人普遍认为“公园”是封闭、禁锢的代名词，这一词语造成的负面的心理影响让民众对国家公园产生了抵触情绪。另外，由于国家公园是政府主导的建设项目，所以这种抵触情绪里也暗含着民众对当时国家权力的不信任。

　　20世纪初，法国社会围绕国家公园的建设展开了诸多讨论，法兰西学术院院士乔治·杜哈梅尔等社会名家也加入了讨论阵营。经过社会各方的不懈努力，法国政府终于在1960年通过了由法国农业部牵头、农业部下属的水务与林业局具体起草的国家公园法。这是法国历史上首部国家公园法，为日后法国国家公园的划设奠定了法律基础。当时法国政府已经制定颁布了一系列有关建立自然保护区的法律，旨在实现法国农业现代化，而这部国家公园法恰好为法国农业现代化的立法工作画上了圆满的句号。

　　国家公园法的起草与出台过程并不是一帆风顺的，其间也伴随着激烈的争论。部分科学界人士不赞成向公众开放国家公园，他们认为这与环境保护的理念相矛盾，而且也会妨碍科研活动。另一部分人则持相反意见，他们希望把国家公园变成开放的公共空间，让长期与大自然隔绝的城市居民得以回归自然、亲近自然。此外，一些专家认为建设国家公园可以恢复野生动物种群的数量，同时也是帮助当地居民脱贫致富的有效手段。国家公园法正是在听取各方意见的过程中，由政府对国家公园布局做出的全面综合的法律回应。

　　法国国家公园法自1960年通过以来，一直是法国国家公园建设的根本大法，法国政府也据此划设了瓦努瓦斯国家公园、克罗港岛国家公园、比利牛斯国家公园、塞文山国家公园、埃克兰国家公园、梅康图尔国家公园、瓜德罗普国家公园等7个国家公园。随着法国社会经济的飞速发展，这部法律逐渐显得与其他法国法律、行政环境和社会诉求不相适应。2006年，法国政府通过了《国家公园法》修正案，这部修正案更新了法国国家公园的立法和监管框架，创新了国家公园的管理模式，完善了国家公园的管理规章。国家公园的运作基础更加广泛，更加尊重地方传统和习俗。自2007年起，法国政府根据这部修正案又新划设了留尼汪岛国家公园等4个国家公园，以国家公园为主体的法国环境保护工程又迈上了一个新台阶。

　　3.决策与咨询并举的公园管理体系

　　根据2006年修订的新国家公园法规定，法国国家公园由核心区和加盟区组成，其使命是将人类活动与自然保护有机结合起来，保护自然文化遗产，传递自然文化价值，并承担向青少年传授自然知识、培养其环保理念和生态意识的教育任务。为了完成新使命和新任务，改革后的法国国家公园由公园的公共机构、审议机构、咨询机构共同管理。管理体系的提升与完善为国家公园的保护和治理带来了新的生机。

　　隶属于法国生物多样性署的国家公园管理局，是法国环境与能源部监管的公共机构。管理局领导国家公园采取统一行动，制订和实施环境保护和可持续发展的政策与措施，涉及生物多样性保护、景观保护、环境监测、旅游管理等诸多专业领域，下设遗产部、发展部、宣传部、财务部、人事部等多个行政部门，负责国家公园的日常管理和正常运作，保障国家公园履行基本职能。

　　国家公园董事会是国家公园重大决策的审议机构，体现了国家公园多方参与治理的管理模式，可以有效解决自然保护与地方发展之间存在的诸多矛盾问题。董事会成员主要由中央政府和地方政府官员、地方相关行业代表、国家公园工作人员、专业人士以及国家公园区域内的农户代表等组成，并从中选出一名主席和两名副主席，其最终名单需上报环境与能源部并由部长批准。董事会对事关国家公园发展的重大事宜进行审议决策。根据工作需要，董事会主席、董事会办公室和国家公园园长可在一定范围内代表董事会行使职权。董事会主席代表国家公园执行董事会确定的宣传、合作、国际关系等方面的重大事项。国家公园的管理章程也由董事会主席主持起草。董事会下设董事会办公室，负责董事会会议的准备工作，及时跟踪董事会决议的执行情况。

　　国家公园除了拥有董事会这样的决策审议机构，还拥有两个咨询机构：科学委员会，经济、社会和文化委员会。科学委员会协助国家公园董事会以及公园园长行使其权力，其成员由生命科学、地球科学和人类及社会科学领域的专业人士组成。经济、社会和文化委员会协助董事会跟踪政策落实和公园宪章实施状况，促进当地社会经济和文化生活的繁荣。该委员会由相关机构、协会、社会知名人士以及国家公园居民和商户代表组成。

　　此外，法国国家公园还拥有由董事会成员、行政部门代表、地方政府官员、社会专业人士组成的若干专业委员会，这些专业委员会负责向董事会提供水利、农业、林业、旅游、教育、国际关系等方面的专业建议，为董事会商议决策提供智力支持和科学依据。

　　4.核心与加盟共建的生态共同体

　　法国国家公园划设的一大创举，在于把国家公园分为核心区和加盟区，并按照生态共同体的原则把这两大区关联起来。根据法国国家公园宪章规定，核心区的目标是保护自然、文化和景观遗产，而加盟区则注重这些遗产的可持续发展。因此，核心区与加盟区的协同发展是至关重要的，既要保证人类活动空间的可持续发展，又要保证野生动植物生存空间的生态连续性。法国提出的国家公园模式便应运而生。它从共享、全面、动态的维度引入崭新的公园组织和管理模式，公园虽有不同分区，但又统一规划、整体保护。

　　法国国家公园的核心区本质上是具有示范效应的自然保护区，其管理宗旨是以宏观协调、统一管理的方式，保持、发展和恢复公园内的生态功能，避免环境保护工作的碎片化。核心区是重要的生态观测区，科研人员需要在此区域对天气、水文、物种、植被等因素进行长期监测记录，同时将这一区域的监测值与周边非国家公园区域的监测值进行分析比较。核心区也是重要的保护区，国家公园管理局联合相关部门，对区域内的自然遗产、生物多样性、海陆生态系统、文化和景观遗产等内容开展长期的保护工作，避免人为破坏行为，让生物的繁衍生息以自然方式进行，确保国家公园的景观特征具有可持续性。值得一提的是，核心区设置的初衷并不是对游客一禁了之，而是在控制游客数量、规范游客行为的基础上，让游客充分探索自然，培养其尊重自然、分享自然的生态意识。

　　处于核心区外围的加盟区则以可持续发展为基础，致力于推动和发展与自然文化遗产特征相协调的经济活动。这一区域的核心任务是维系、促进自然环境与人居环境的和谐互动，自然景观、生态系统、相关物种的多样性是其中的重要组成部分。作为自然保护区密不可分的一部分，加盟区体现了协调、合作、共赢，为社会发展提供了一个人与自然和谐发展的参照范式。

　　虽然核心区是国家公园的建设重点，但在保护、修复核心区的自然环境时，必须突破传统“孤岛式”的自然保护模式，通过绿色基础设施和蓝色基础设施整合生态网络，以核心自然保护区的交汇枢纽功能打造完整的生态共同体。对核心区的保护和管理往往有助于维系甚至加强加盟区自然资源的数量和质量。由于紧邻丰富的自然、文化和景观遗产，加盟区居民的生活质量得以显著改善，这对国家公园的周边地区也具有示范效应。普通民众对探索国家公园核心区的强烈兴趣促进了旅游业的蓬勃发展，而旅游业正是加盟区可持续发展的关键产业。

　　法国国家公园的核心区以保护为重，加盟区则以发展为重，并与核心区的保护工作相向而行，而不应对其产生负面影响。虽然两区的工作各有侧重，但都需在遵循可持续发展的基础上，统一谋划，协同推进，从而将国家公园打造成名副其实的生态共同体。国家公园的核心区和加盟区生动反映了生态共同体理念，两个区域互惠互利，表明保护自然与经济发展并不矛盾，是可以和谐并进的两大发展目标。

　　5.法国国家公园建设的独特经验

　　法国国家公园经过60年的精心建设，成绩斐然，其建设经验主要体现为以下六个方面：

　　一是执行科研任务。国家公园在核心区建立科学观测站，根据观测内容进行数据监测、记录、统计和分析，制作国家公园简报、地图册、数据库等，并与相关部门进行数据共享。核心区还负责修复受损植被，清除外来入侵物种，根据需求引进物种，实现对自然景观的生态保护和修复。

　　二是规范日常管理。国家公园布局合理规划，注重日常管理，既能让游客参观好国家公园的自然景观和文化遗产，又能够对游客数量做到整体可控，减少游客数量过多对环境造成的潜在破坏和不利影响。基于这一目标，国家公园管理局设置了合理的参观路径、指示牌、残疾人通道、紧急避难场所等公共设施，提升国家公园内人与自然共处的和谐度。

　　三是实行多方共建。国家公园吸纳合作伙伴，签订合作协议，与社会各界展开积极合作。通过与合作方的协调共建，帮助他们落实各类环境保护计划。此外，国家公园还对合作方提供技术支持和资金补贴，定期召开工作会议，确保合作方的行为有利于可持续发展和遗产保护。比如：与当地农户共同商定和实施农业环境措施，让农户们既能从事正常的农业生产活动，又不对园内的自然环境造成人为破坏。另外，对参与国家公园核心区管理工作的合作方给予免税待遇。

　　四是品牌助推经济。自然文化资源的品牌与资质认证可以为地方经济的腾飞插上翅膀，其中最著名的当数联合国教科文组织批准的世界文化与自然遗产名录。法国国家公园品牌也同样助力地区发展，通过授权使用国家公园标志，建立国家公园特许经营机制，支持地区农业经济和旅游产业。依托国家公园打造产品与服务品牌增值体系，凸显了国家公园在经济发展中的品牌效应。

　　五是开展科普活动。建立国家公园可以促进环保教育，培养公民尊重自然的意识和可持续发展理念。国家公园除了接待公众以外，还联合当地环保部门和行业协会，组织环保主题科普展，举办相关教育培训项目。通过一系列科普教育活动，为法国年轻一代营造浓郁的“自然文化”，让生态文明教育真正做到从娃娃抓起。

　　六是拓展国际合作。法国国家公园与其他国家的国家公园建立合作关系，并通过国际自然保护联盟、欧洲公园联盟体系等跨国组织展开国际合作。作为法国生物多样性国家战略的主要行动方，法国国家公园有责任兑现法国政府在各种欧洲和国际协议上对国际社会许下的环境承诺，如国际湿地公约、欧洲生物多样性战略、欧盟海洋战略框架指令，欧盟水框架指令、欧盟野生鸟类保护指令、欧盟人居指令等。法国国家公园也正是通过各类国际合作项目，提升了自身在国际社会的认可度和知名度。

　　从1963年在阿尔卑斯山区划设的瓦努瓦斯国家公园至今，法国国家公园的建设与发展已经走过六十载春秋。法国政府通过国家公园将生态文明建设提升到国家行为的层面，借助法律和政策进行统筹协调、多方共建，兼顾环境保护和社会发展，把国家公园打造成法国绿色经济的示范窗口，提升了法国在国际社会的形象。

　　穿过悠悠岁月，法国国家公园和法国久负盛名的历史名胜一样，已经成为法兰西文化的重要符号。

　　《光明日报》（ 2023年01月02日 06版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）